Особенности течения второго периода родов и его окончание. Причины послеродовых гипотонических кровотечений Ведение многоплодной беременности

В большинстве европейских стран многоплодная беременность составляет от 0,7 до 1,5% от всех беременностей.

Так как в настоящее время активно используются вспомогательные репродуктивные технологии соотношение спонтанной (т.е. возникшей естественным путем) и индуцированной (возникшей с помощью ЭКО, например) многоплодной беременности изменилось: 70 и 30% в 80е годы против 50 и 50% в конце 90х годов соответственно.

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят : возраст матери старше 30–35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет (большое, свыше 3х, количество родов), аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся отдвуяйцевой двойни, называют «двойняшками» (в зарубежной литературе -«fraternal» или «not identical »), а детей от однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - «identical »). «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» - только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

В литературе описывают случаи «superfetation » (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и «superfecundation » (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, и каждый из них окружён собственной амниотической и хориальной оболочками, таким образом, межплодовая перегородка состоит из четырёх слоёв. Такую двуяйцевую двойню называют бихориальной биамниотической . Частота двуяйцевой двойни (среди двоен) составляет 70 %.

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцевую двойню также называют бихориальной биамниотической .

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцевой двойни называют монохориальным биамниотическим .

При делении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической .

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, - сросшиеся двойни .

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Также признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на определении в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Многоплодная беременность - серьёзное испытание для организма женщины: сердечнососудистая система, лёгкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и материнская смертность при многоплодной беременности возрастает в 3– раз по сравнению с одноплодной; при этом чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений.

У женщин, имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечают их обострение практически в 100% случаев.

Частота развития токсикоза второй половины беременности (гестоза) у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности, что объясняют увеличением объёма плацентарной массы («гиперплацентоз»).

Анемию , частота которой у беременных с двойней достигает 50–100%, считают «обычным» осложнением, что связывают с увеличением внутрисосудистого объёма. Физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза (образования эритроцитов) во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии.

Течение многоплодной беременности нередко осложняется задержкой роста одного из плодов , частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет при моно и бихориальной двойне 34 и 23% соответственно. Более выражена зависимость от типа плацентации частота задержки роста обоих плодов: 7,5% при монохориальной и 1,7% при бихориальной двойне.

Одно из наиболее частых осложнений многоплодной беременности - преждевременные роды , что может быть следствием перерастяжения матки. При этом, чем больше плодов, тем чаще наблюдают преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36–37 нед, при тройне -в 33,5 нед, при четвёрне -в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию чаще , чем при одноплодной: 2 раза в месяц до 28 нед (когда выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам), после 28 нед - один раз в 7– 0 дней. В течение беременности пациентки три раза должны посетить терапевта.

Учитывая повышенную потребность в калорийности, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности особое внимание необходимо уделять вопросам полноценного сбалансированного питания беременной. Оптимальна при многоплодии, в отличие от одноплодной беременности, общая прибавка 20–22 кг.

Беременным с многоплодием с 16 нед назначают противоанемическую терапию (оральный прием железосодержащих препаратов и фолиевой кислоты в течение трёх месяцев).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1 ч). Расширяют показания к выдаче больничного листа. Декретный отпуск при многоплодии составляет 194 календарных дня и выдается в сроке 28 недель беременности.

Сроки беременности с 22–24 до 25–27 нед - «критические» для беременных с многоплодием в отношении риска преждевременных родов.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при многоплодии характеризуется высокой частотой осложнений : первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одно из серьёзных осложнений в родах - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки после рождения первого плода может быть быстрое уменьшение объёма матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редкое (1 на 800 беременностей двойней), но тяжёлое осложнение - коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка одного плода цепляется за головку второго и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора служит экстренное кесарево сечение (КС).

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение .

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальный метод родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов - роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - КС. Тазовое предлежание первого плода у первородящих - показание к КС.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго методом выбора служат роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Наибольший риск для плодов представляют собой роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдают перекрут пуповин .

Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считают КС в 33–4 нед беременности. Путём КС проводят также родоразрешение при сросшихся близнецах (если данное осложнение было диагностировано поздно).

Помимо этого, показанием к плановому КС при двойне считают выраженное перерастяжение матки за счёт крупных детей (суммарная масса плодов 6 кг и более) или многоводия. При беременности тремя и более плодами также показано родоразрешение путём КС в 34–35 нед.

Вопрос о КС во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и другие.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ БУДУЩЕЙ МАМЕ:

Если вы ожидаете двойню, вам необходимо полноценно и рационально питаться, калорийность рациона должна быть не меньше 3500 ккал в сутки .

Необходим профилактический прием препаратов железа .

Общая прибавка массы тела за беременность должна составлять не менее 18–20 кг, при этом важное значение имеет прибавка массы в первой половине беременности (не менее 10 кг) для обеспечения физиологического роста плодов.

Дневной отдых необходим! Что касается физической активности, то ее тоже нужно уменьшить. Если вы до беременности вели активный образ жизни и занимались спортом, то наступление беременности не значит, конечно, что теперь нужно залечь в постель и лежать колодой до самых родов. Вовсе нет. Речь идет о том, что нужно снизить нагрузки, избегать силовых и аэробических тренировок. Прекрасно подойдут занятия в бассейне, йога, пилатес и т.п. Если же вы никогда не утруждали себя в спортзале, то беременность, особенно многоплодная, совершенно неподходящее время для начала занятий спортом. Можно себе позволить только совершенно необременительные упражнения. Почему? Потому что такое грозное осложнение, как невынашивание при многоплодной беременности особенно актуально.

Регулярное посещение женской консультации обязательно!

Уверенность и позитивный настрой — прекрасные ваши союзники. Поэтому сохраняйте душевное спокойствие, выполняйте рекомендации вашего врача и никакие осложнения вас не настигнут.

Паритет (от лат. pario) - наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.

-Течение предыдущих беременностей : не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболевании в прошлом необходимо особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности.

Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности родов и послеродовых периодов . Если у женщины имелись выкидыши, то следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспалительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.

-Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).

Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более - в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстра- генитальными и генитальными заболеваниями.
Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших - спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.
По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин - прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.

Доброкачественные новообразования яичников
Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6-11% до 19-25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75-87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.
А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44-48% (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы

1. й половины беременности - 40-41% (2 балла), гесто- зы - 15-19% (от 3 до 10 баллов), многоводие - 3-4% (4 балла), маловодие - 1-2% (3 балла), фетоплацентарная недостаточность - 11-18% (4 балла), гипоксия плода - 40-80% (4 балла), осложнения в родах - 61-73%.

плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка.

Рис. 15.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование. А - первый прием; Б - второй прием; В - третий прием; Г - четвертый прием

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется.

После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.

Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ.

Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды.

Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение . Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки (рис. 15.2). В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии.

Рис 15.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение правой ручки

При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается (рис. 15.3). При этом плод часто погибает.

Рис. 15.3. Запущенное поперечное положение плода

Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение.

Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправления их в матку не только бесполезна, но и опасна, так как способствует инфицированию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения.

Комбинированный поворот жизнеспособного плода на ножку с последующим извлечением используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Такой поворот производят в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с двойней.

При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится кесарево сечение. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости.

В прошлом при запущенном поперечном положении плода и его гибели производили эмбриотомию, но эта операция даже при малых размерах плода нередко приводит к разрыву матки и в настоящее время ее применяют крайне редко.

ГЛАВА 16. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более. В зависимости от числа плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. Роды двумя плодами и более называются многоплодными.

Частота многоплодной беременности в большинстве европейских стран колеблется от 0,7 до 1,5%. Внедрение вспомогательных репродуктивных технологий привело к изменению соотношения спонтанной и индуцированной многоплодной беременности: 70 и 30% в 1980-е годы против 50 и 50% в конце 90-х годов.

Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО.

Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе - "fraternal или not identical"), а дети из однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - "identical"). "Двойняшки" могут быть как одно-, так и разнополыми, а "близнецы" бывают только однополыми.

Двуяйцевая двойня является результатом оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках. В литературе описываются случаи "superfetation" (интервал между оплодотворениями двух яйцеклеток составляет более одного менструального цикла) и "superfecundation" (оплодотворение яйцеклеток происходит в течение одного овуляторного цикла, но в результате различных половых актов). При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев (рис. 16.1). Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической. Двуяйцевые двойни среди общего количества двоен составляют 70%.

Рис. 16.1. Типы плацентации при многоплодной беременности.А - бихориальная биамниотическая двойня; Б - монохориальная биамниотическая двойня; В - монохориальная моноамниотическая двойня

При однояйцевой двойне оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворенной яйцеклетки (см. табл. 16.1). Если деление происходит в течение первых 3 сут после оплодотворения (до стадии морулы), то формируются два эмбриона, два амниона, два хориона/плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцевой двойне, состоит из четырех слоев. Такая однояйцевая двойня также называется бихориальной биамниотической.

Таблица 16.1. Тип плацентации в зависимости от срока деления оплодотворенной яйцеклетки при монозиготной двойне

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3-8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты), то формируются два эмбриона, два амниона, но один хорион/плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоев амниона. Такой тип однояйцевой двойни называется монохориальным биамниотическим.

При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической.

Результатом деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки (после 13-го дня), когда уже сформированы зародышевые (эмбриональные) диски, являются сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, а монохориальной бывает только однояйцевая. Исследование плаценты/плацент и межплодовых оболочек после рождения не всегда дает возможность точно установить зиготность. При четырех межплодовых оболочках (что возможно и при моно-, и при дизиготной двойне) только различный пол детей указывает на дизиготность. Две межплодовые оболочки свидетельствуют о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном исследовании крови (в том числе при HLA-типировании) или исследовании биоптатов кожи детей.

ДИАГНОСТИКА

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить многоплодную беременность можно тогда, когда размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удается пальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупные баллотирующие части (головки плодов). Аускультативными признаками многоплодия могут служить выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабженных двумя датчиками).

Основой диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4-5 нед), и основывается она на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Для ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент).

Именно хориальность, а не зиготность определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Наиболее неблагоприятна в плане перинатальных осложнений монохориальная многоплодная беременность, которая наблюдается в 65% случаев однояйцевой двойни. Перинатальная смертность при монохориальной двойне, независимо от зиготности, в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной.

Две отдельно расположенные плаценты, толстая межплодовая перегородка (более 2 мм) являются достоверным критерием бихориальной двойни (рис. 16.2). При выявлении единой "плацентарной массы" нужно отличать единственную плаценту (монохориальная двойня) от двух слившихся (бихориальная двойня). Специфические ультразвуковые критерии - Т- и l-признаков (рис. 16.3), формирующиеся у основания межплодовой перегородки, с высокой достоверностью позволяют установить диагноз моноили бихориальной двойни. Выявление l-признака при УЗИ на любом сроке

беременности свидетельствует о бихориальном типе плацентации, Т-признак указывает на монохориальность. Следует учитывать, что после 16 нед беременности l- признак становится менее доступным для исследования.

Рис. 16.2. Бихориальная двойня, 7-8 недель беременности

Рис. 16.3. Ультразвуковые критерии хориальности (А - l-признак, Б - Т-признак)

На более поздних сроках беременности (II-III триместры) точная диагностика хориальности возможна только при двух отдельно расположенных плацентах.

Начиная с ранних сроков необходимо проводить сравнительную ультразвуковую фетометрию для прогнозирования задержки роста плода/плодов в более поздние сроки

беременности. По данным ультразвуковой фетометрии при многоплодной беременности выделяют физиологическое развитие обоих плодов; диссоциированное (дискордантное) развитие плодов (разница в массе 20% и более); задержку роста обоих плодов.

Как и при одноплодной беременности, уделяют внимание структуре, зрелости плаценты/плацент, количеству околоплодных вод в обоих амнионах, месту выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты/плацент. При многоплодной беременности часто наблюдаются оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии ее развития.

Оценивают анатомию плодов для исключения врожденных аномалий, а при моноамниотической двойне - для исключения сросшихся близнецов. Особое значение имеет выявление ультразвуковых маркеров врожденных аномалий развития, включая исследование воротникового пространства у плодов.

Биохимический пренатальный скрининг при многоплодии неэффективен, что объясняется более высокими показателями a-фетопротеина, b-ХГ, плацентарного лактогена, эстриола по сравнению с одноплодной беременностью.

При многоплодной беременности нужно определить положение и предлежание плодов к концу беременности. Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%): головное-головное, тазовое-тазовое, головное-тазовое, тазовое-головное. Реже бывает один плод в продольном положении, второй - в поперечном или оба - в поперечном положении (рис. 16.4).

Рис. 16.4. Варианты положения плодов при двойне (А - головное-головное, Б - головное-тазовое, В - поперечное-поперечное, Г - тазовое-тазовое)

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования: сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки и другие органы функционируют с большим напряжением. Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастают в 3-7 раз по сравнению с одноплодной; при этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Соматические заболевания у женщин обостряются практически всегда.

Частота развития гестоза у женщин при многоплодии достигает 45%. При многоплодной беременности гестоз, как правило, возникает раньше и протекает тяжелее, чем при одноплодной, что объясняется увеличением объема плацентарной массы ("гиперплацентоз").

У значительного числа беременных двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема и у них ошибочно диагностируют гестоз. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а снижение величины гематокрита в динамике указывает на увеличенный объем плазмы. У этих беременных наступает значительное улучшение при соблюдении постельного режима.

Анемию , частота которой у беременных двойней достигает 50-100%, считают "обычным" осложнением и связывают с увеличением внутрисосуди-стого объема. В результате повышения объема плазмы (в большей степени, чем при одноплодной беременности) снижаются величина гематокрита и уровень гемоглобина, особенно во II триместре беременности; физиологическая анемия при многоплодии более выражена. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести у некоторых пациенток к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии. Физиологическую гидремию можно отличить от истинной железодефицитной анемии у беременных с многоплодием при исследовании мазков крови.

Многоплодная беременность нередко осложняется задержкой роста одного из плодов, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23% соответственно при моно- и бихориальной двойне. Более выражена зависимость частоты задержки роста обоих плодов от типа плацентации; при монохориальной 7,5%, при бихориальной двойне 1,7%.

Одним из наиболее частых осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды вследствие перерастяжения матки. Чем больше

вынашиваемых плодов, тем чаще наблюдаются преждевременные роды. Так, при двойне роды, как правило, наступают в 36-37 нед, при тройне - в 33,5 нед, при четверне - в 31 нед.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию два раза в месяц до 28 нед (когда выдается листок нетрудоспособности по беременности и родам) и один раз в 7-10 дней после 28 нед. Терапевт должен осматривать женщину три раза в течение беременности.

Потребность в энергетических субстратах, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности повышена. В связи с этим беременную инструктируют о необходимости полноценного сбалансированного питания. При многоплодии масса тела увеличивается на 20-22 кг.

Беременным с многоплодием с 16-20 нед назначают противоанемическую терапию (железосодержащие препараты 60-100 мг/сут и фолиевую кислоту 1 мг/сут в течение 3 мес).

Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1-2 ч). Показания к выдаче больничного листа расширяются.

Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. Методом выбора является трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании (рис. 16.5). Сроки беременности с 22-24 до 25-27 нед считают "критическими" при многоплодии в отношении прогнозирования преждевременных родов. При длине шейки матки менее 34 мм в 22-

24 нед повышен риск преждевременных родов до 36 нед; критерием риска преждевременных родов в 32-35 нед является длина шейки матки менее 27 мм, а критерием риска "ранних" преждевременных родов (до 32 нед) - 19 мм (рис. 16.6).

Рис. 16.5. Шейка матки при трансвагинальной эхографии

Рис. 16.6. Укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева при угрозе преждевременных родов

Для ранней диагностики задержки роста плода/плодов необходим тщательный ультразвуковой мониторинг.

Помимо фетометрии, при многоплодии, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (кардиотокография, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, впервые описанный Schatz в 1982 г.,

осложняет 5-25% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100%.

Несмотря на значительные достижения современного акушерства, реаниматологии, гематологии и трансфузиологии, акушерские кровотечения до настоящего времени продолжают оставаться одним из тяжелых осложнений беременности и родов. Более того, по статистическим данным, родовспомогательных учреждений многих республик СССР и зарубежных стран, в последние годы частота акушерских кровотечений имеет некоторую тенденцию к увеличению. На протяжении последних десятилетий они неизменно занимают одно из первых трех мест в структуре причин материнской смертности. В среднем по стране акушерские кровотечения обусловливают 20-30% всех случаев гибели родильниц.

Анализ частоты различных причин, вызывающих патологическую кровопотерю в родах, показал, что первое место занимают нарушения сократительной функции маткп (гипо- и атонические кровотечения - 49 %).

В зарубежной печати даже обсуждается вопрос о непредотвратимости смертельных исходов при акушерских кровотечениях. Однако это мнение представляется неверным, так как в каждом отдельном случае экспертный анализ выявляет ряд тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоеременной терапией. Это, в частности, отсутствие должной и своевременной подготовки беременных группы риска по развитию гипотонического кровотечения к родам; нерациональное ведение родов; запоздалая и недостаточная по объему гемотрансфузия; отсутствие системного подхода в борьбе с кровотечением.

Первоочередной задачей является выяснение причин послеродовых гипотонических кровотечений. Для изучения такой важной и многоплановой проблемы, учитывая профилактическую направленность советского здравоохранения, был использован эпидемиологический подход. Результатом такой работы явилось выявление факторов риска, способствующих развитию гипотонического кровотечения.

Проведение эпидемиологических исследований позволило изучить распространение гипотонического кровотечения среди различных возрастных, социальных групп населения, а также разработать мероприятия по максимальному ослаблению или устранению неблагоприятных факторов и изучить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

С этой целью нами проведено ретроспективное изучение 1000 клинических случаев, закончившихся гипотоническим кровотечением (основная группа). В качестве контроля использовались данные, полученные при анализе историй родов с физиологической кровопотерей (до 250 мл).

Все изучаемые факторы риска развития гипотонии матки были подразделены на четыре группы:

Обусловленные особенностями социально-биологического статуса женщины (возраст, социальное положение, профессия, регистрация брака);
- преморбидным фоном беременной;
- особенностями течения и осложнениями данной беременности;
- связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Существует мнение, согласно которому на частоту развития гипотонического кровотечения большое влияние оказывает возраст родильницы. По нашим данным, почти половина всех кровотечений (49,9%) наблюдалась у женщин в возрасте от 19 до 25 лет.

Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожающим по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин. Так, в основной группе родильниц с гипотоническим кровотечением 9,3 % были в возрасте 34 лет и старше по сравнению с 3 % в контрольной группе, а первородящих в возрасте 30 лет и старше - соответственно 6,99 % и 2%.

Обращает на себя внимание, что социальное положение роженицы не играет значительной роли как фактор риска развития патологической кровопотери.

Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы, перенапряжения и нередко отсутствие регистрации брака. Вместе с тем, для благополучного течения родов большое значение имеют нервно-психический статус женщины перед родами, ее отношение к данной беременности и близких ей людей.

На частоту гипотонического кровотечения в современных условиях такой фактор, как паритет родов, также не оказывает решающего влияния. Сегодня патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как и у повторнородящих.

Однако значительный удельный вес среди всех случаев гипотонии матки приходится на многорожавших женшин (6,6 %), много-беременевших (5 и более беременностей) - 13,7 % в основной группе. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 4 % и 9%.

В результате анализа выявлено отсутствие решающего влияния возраста, паритета беременности и родов, социальных факторов на частоту развития гипотонических кровотечений среди родильниц.

Представляют интерес сведения о перенесенных заболеваниях у родильниц из основной и контрольной групп.

Отмечено большое количество экстрагенитальных заболеваний. После 36-летнего возраста они диагностированы у каждой второй родильницы основной группы. Наиболее распространены такие нейроэндокринные нарушения, как ожирение, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников и коры надпочечников, склерокистозные яичники, сахарный диабет, инфантилизм, в целом встречающиеся у 50 % женщин основной и у 28 % контрольной групп. Реже отмечались другие заболевания: желудочно-печеночно-кишечного комплекса, легких, почек и т. д.

Большое влияние на сократительную функцию матки оказывает отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Выяснено, что 38,9% родильниц основной и 37% контрольной групп перенесли в прошлом аборты. Особое значение для развития гипотонии матки играет осложненное течение послеабортного периода.

Проведенный анализ течения данной беременности в обеих группах показал, что наиболее часто у родильниц с гипотоническим кровотечением имели место следующие осложнения беременности: поздний токсикоз (50 %), анемия (52 %), угрожающее прерывание беременности (22%); соответствующие показатели у женщин с физиологической кровопотерей составили 13%), 15%, 8%.

Для предотвращения гипотонических кровотечений необходимо осуществление комплекса организационных и лечебных мероприятий на всех этапах оказания помощи беременной, роженице и родильнице. Поэтому мы сочли целесообразным выделить основные недостатки в ведении беременных группы риска в женской консультации и родильном доме.

В результате недостаточной санитарно-просветительной работы в женских консультациях только 53% беременных основной группы встали на учет по беременности в I триместре. Нередко поздняя первая явка была связана с наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности противопоказано (например, сочетанный ревматический порок сердца с частыми ревматическими атаками и выраженной недостаточностью кровообращения).

Основными недостатками ведения беременных повышенного по кровотечению риска явились стереотипное наблюдение, недооценка отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, запоздалая диагностика, нерациональная терапия, поздняя госпитализация и, следовательно, родоразрешение.

В значительном числе наблюдений отсутствовала преемственность в работе между женской консультацией и стационаром, беременная выпадала из поля зрения участкового врача, допускалось перенашивание беременности.

В настоящее время недопустимо амбулаторное лечение позднего токсикоза, что приводит к недооценке степени его тяжести, развитию осложнений в родах, одним из которых является гипотоническое кровотечение.

Велика роль досрочной плановой госпитализации беременных повышенного риска для осуществления подготовки к родам. Однако при анализе историй родов отсутствие необходимой для них госпитализации было выявлено у 28,7% беременных с наличием таких факторов риска гипотонического кровотечения, как многоплодная беременность, рубец на матке, крупный плод, многоводие, пожилой возраст первородящей и т.д. Имели место случаи запоздалого поступления рожениц на роды (в конце I или во II периоде родов), что не позволяло врачам стационара рационально вести и полноценно обезболивать роды.

Целый ряд типичных недостатков был выявлен и при анализе ведения беременных в дородовом отделении. Довольно частой ошибкой является недооценка тяжести позднего токсикоза, в результате чего затягивалось его консервативное лечение, отсутствовало своевременное родоразрешение.

Грубым нарушением является выписка беременных с доношенной беременностью и нефропатией.

Кроме того, далеко не всем женщинам группы риска в дородовом отделении проводилась комплексная медикаментозная подготовка к родам. Наряду с этим проводилось родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, что приводило к длительному, затяжному течению родов, осложнялось гипотоническим кровотечением.

Известно, что течение и ведение родов оказывают большое влияние на величину послеродовой кровопотери. Приводим основные осложнения в родах у родильниц с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере.

Осложнения родов у женщин с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере

Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что гипотонические кровотечения часто осложняют роды, протекающие с различными аномалиями родовой деятельности: у 27,8% родильниц с кровотечением отмечалась чрезмерно сильная родовая деятельность, у 18% - слабость родовых сил. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 11% и 8%.

Неблагоприятными в плане гипотонии матки являются все факторы, приводящие к ее перерастяжению (крупный плод, многоводие, многоплодие), отмеченные в обех группах соответственно в 31,8% и в 13% наблюдений.

Обращает на себя внимание большой (90%) травматизм родовых путей у родильниц основной группы по сравнению с контрольной (53%).

В целом анализ ведения родов выявил три группы недостатков:

Нерациональное ведение родов,
- травматичное ведение родов и
- неадекватное обезболивание.

Причем под нерациональным ведением родов подразумевались запоздалая амниотомия при наличии плоского плодного пузыря или при явлениях позднего токсикоза в родах, запоздалый пересмотр тактики ведения родов в пользу операции кесарева сечения после многочасовой родостимуляции и т. д.

Одновременное проведение клинического и корреляционного анализов позволило выявить следующие ведущие факторы риска гипотонии матки: травматизм в родах, дискоординация сокращений матки, воспалительные заболевания матки и придатков, наличие нейроэндокринной патологии, наличие 5 и более беременностей в анамнезе, сочетанные формы позднего токсикоза, перенашивание беременности.

Безусловно, что основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Родильницы основной группы по объему кровопотери могут быть распределены следующим образом.
Кровопотеря, мл Количество родильниц

401-600 472 (47,2%)

601-1500 364 (36,4%)

1501-5000 и более 164 (16,4%)

Проведение эпидемиологического анализа с обработкой материала на ЭВМ (корреляционный анализ) отдельно для группы женщин с массивной кровопотерей (свыше 1000 мл) позволило обнаружить особенности в значимости тех или иных факторов риска гипотонии матки. Так, в группе женщин с массивными кровотечениями значительно возросла роль возраста, паритета беременности и родов в генезе гипотонического кровотечения. Например, из 35 родильниц в возрасте 37 лет и старше у 37,1 % были массивные кровотечения (более 1500 мл), потребовавшие удаления матки. Это связано с тем, что с возрастом присоединяются различные экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а по мере увеличения паритета родов развиваются морфологические нарушения в миометрии (дистрофические изменения мышечных волокон, замещение их соединительной тканью, утолщение и склероз стенок сосудов).

Как уже подчеркивалось, послеродовые гипотонические кровотечения - основная причина материнской смертности в современном акушерстве. Молодые женщины погибают главным образом в результате развития необратимых изменений в жизненно важных органах, острой постгеморрагической анемии и тяжелых гнойно-септпческих осложнений на фоне массивной кровопотери.

Возникновение неуправляемых, опасных для жизни кровотечений чаще связано с недостатками в борьбе с кровотечениями, а именно с запоздалой и недостаточной по объему гемотрансфузией, длительной консервативной борьбой и, следовательно, произведенной с опозданием операцией удаления матки, что приводит к увеличению продолжительности операции и объема потерянной крови.

По нашим данным, из 1000 женщин с гипотоническим кровотечением летальные исходы имели место у 67.

Подробный экспертный анализ преморбидного фона, течения, ведения беременности и родов, характера лечебных мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением выявил типичные ошибки, упорно повторяющиеся в случаях с неблагоприятным исходом.

Обращает на себя внимание факт, что погибают женщины не от отсутствия медицинской помощи, а вследствие ее несвоевременности, неадекватности объему кровопотери, в результате бессистемного подхода, повторного использования малоэффективных при массивной кровопотере способов остановки кровотечения и т. д.

У большинства родильниц, потерявших до 600 мл крови, использовались различные методы остановки кровотечения.

В группе с кровопотерей 601-1500 мл обращает на себя внимание недостаточный арсенал проведенных мероприятий и способов остановки кровотечения, в частности клеммирования, наложения швов на заднюю губу шейки матки и т. д.

При кровопотере, превышающей 1500 мл, среди способов остановки кровотечения преобладают операции экстирпации и ампутации матки, а довольно часто применявшиеся у данных родильниц рефлекторные и механические способы остановки кровотечения оказались неэффективными вследствие их запоздалого применения.

Кроме того, в 6 случаях имело место выскабливание послеродовой матки при массивном кровотечении.

Наряду с длительной консервативной борьбой, попытками остановить кровотечение без оперативного вмешательства отмечена большая продолжительность самих операций удаления матки. Так, только в 10% случаев операция продолжалась в течение 1 ч, в 37% - до 2 ч, в остальных - от 2 до 7 ч.

Таким образом, фактор времени в борьбе с кровотечением потерян в результате длительного использования консервативных методов, повторного использования неэффективных способов, особенно на фоне массивной кровопотери, при самом оперативном вмешательстве. Отсутствие системного подхода, адекватного восполнения кровопотери приводит к летальному исходу, который можно было бы предотвратить.

Корреляционный анализ подтвердил следующие факторы летальности при послеродовых гипотонических кровотечениях: своевременно не возмещенная кровопотеря; запоздалая операция удаления матки; нарушение техники операции (длительная операция, ранение мочеточников, мочевого пузыря); наличие сочетанной формы позднего токсикоза.

Представляют интерес результаты патологоанатомического исследования 65 маток, удаленных по поводу послеродового гипотонического кровотечения.

Практически во всех случаях были отмечены проявления острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризовались бледностью, тускловатостью мышцы матки, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7%) диагностировано патологическое врастание ворсин плаценты. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканной прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки явления хорионамнионита или эндомиометрита в родах, обнаруженные в 33% наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

В 12 препаратах обнаружены элементы геморрагического пропитывания миометрия - формирование матки Кувелера. Анализ течения родов при этом выявил травматическое ведение родов: длительную родостимуляцию, повторные ручные вхождения в послеродовую матку, интенсивный массаж «матки на кулаке». Среди мышечных волокон выявлено большое количество эритроцитов, что снижает сократительную способность миометрия.

Наличие множественных микронадрывов стенки матки обнаружено в 9 препаратах. Сочетание травмы органа с пропитыванием способствует развитию кровотечения.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев гипотония матки носит функциональный характер, кровотечение удается остановить с помощью медикаментозных препаратов или рефлекторных способов. Однако нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями мышцы матки; в свою очередь последние возникали вследствие перенесенных воспалительных процессов, патологического течения настоящей беременности, нерационального, травматичного ведения родов. И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развилось на фоне органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

При неэффективности консервативных способов остановки кровотечения возможной его причиной может быть истинное врастание плаценты или надрывы миометрия, симулирующие гипотоническое кровотечение. В подобных случаях необходимо своевременно отказаться от консервативных способов борьбы и перейти к единственно правильному методу остановки кровотечения при данной патологии - удалению матки.

Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.