На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику . Связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику . Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании известного терапевта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимо­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

· болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

· эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

· интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

· волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определённым отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия - полное отрицание болезни как таковой, типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

1. Нейропсихология как раздел клинической психологии.

Нейропсихология – одна из областей психологического знания, которая способна решать как теоретические, так и практические задачи клинической психологии.

В теоретическом плане: предмет изучения - Мозговая организация психических функций (локализация ВПФ) и Изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга В Осуществлении различиях видов психической деятельности.

Современный этап развития нейропсихологии характеризуется ее выходом в новые клинические области. С одной стороны, Нейропсихология сама черпает новые знания из смежных научных областей, например нейрохирургии и неврологии (В свою очередь и они не могут существовать без знаний нейропсихологии), с другой – Накопленные к настоящему времени нейропсихологические данные можно смело применять к различным психическим заболеваниям (деменции позднего возраста, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм, задержки психического развития) и даже к Оценке функционального состояния мозга здоровых людей В особых или экстремальных условиях жизни и деятельности (адаптация к новым средовым факторам, спорт, левшество, билингвизм, стрессовые воздействия и т. п.).

Задача нейропсихологии: проследить, В чем именно заключается вклад различных зон мозга в протекание сложных форм психической деятельности и как изменяется психическая деятельность, при поражении того или иного участка мозга.

Предметом Нейропсихологии становится Изучение мозговых механизмов психической деятельности (совокупность зон мозга в коре полушарий). А также изучение связи между нарушением работы этих зон и нарушениями психической деятельности.

Основоположник нейропсихологии А. Р.Лурия, развивая идеи Л. С.Выготского о социальной детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой нейропсихологии.

Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:

Клиническое;

Реабилитационное;

Экспериментальное;

Психофизиологическое;

Нейропсихология детского возраста и др.

Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней.

2. Соматоформные расстройства.

Если физическое заболевание не имеет видимой физиологической причины, лечащий врач может предположить соматоформное расстройство, другой тип физических недомоганий, вызванных, в основном, психологическими причинами (Garralda, 1996;Martin, 1995). В отличие от пациентов с симулятивными расстройствами, люди, страдающие соматоформными расстройствами, не испытывают сознательного желания болеть и не вызывают свои симптомы намеренно; они почти всегда уверены, что их проблемы связаны исключительно с физиологией. При некоторых соматоформных расстройствах, известных как истерические соматоформные расстройства, действительно происходят изменения в физиологическом функционировании организма. Ипохондрические соматоформные расстройства выражаются в том, что физически здоровые люди начинают беспокоиться, предполагая у себя какие-либо проблемы со здоровьем или физические недостатки.

Соматоформное расстройство - физическая болезнь или недомогание, которые объясняются, в основном, психологическими причинами и при которых пациент сознательно не желает болеть и не организует свои симптомы. .

У людей, страдающих истерическими соматоформными расстройствами, действительно возникают изменения в физиологических функциях организма. Соматоформные расстройства этого типа часто трудно отделить от настоящих заболеваний с физиологическими причинами (Kroenkeetal., 1997;Labottetal., 1995). На самом деле всегда остается возможность, что диагноз «истерическое расстройство» поставлен неправильно, и проблемы пациента имеют не выявленную медиками органическую причину (Johnsonetal., 1996;Sherman,Camfield, &Arena, 1995). В справочникеDSM-IVприводятся три типа истерических соматоформных расстройств: конверсионное расстройство, соматизированное расстройство и соматоформное болевое расстройство.

Истерическое соматоформное расстройство - соматоформное расстройство, при котором происходят реальные изменения в функционировании организма.

Конверсионное расстройство

При конверсионном расстройстве психологический конфликт или психологическая потребность трансформируется в эффектные физиологические симптомы, затрагивающие произвольные моторные или сенсорные функции (см. список DSM-IVв Приложении). Симптомы часто производят впечатление неврологических, таких как паралич, слепота или потеря чувствительности (анестезия). Например, одна женщина страдала постоянными головокружениями, которые, несомненно, были ее реакцией на несчастливый брак.

Большинство конверсионных расстройств начинаются в позднем периоде детства или в юности; у женщин они отмечаются, по крайней мере, в два раза чаще, чем у мужчин (АРА, 1994; Tomasson,Kent, &Coryell, 1991). Они обычно возникают внезапно, во время сильного стресса, и продолжаются не дольше нескольких недель. Конверсионные расстройства считаются достаточно редкими, они проявляются не более чем у 3 из 1000 человек.

Люди, страдающие соматизированным расстройством, обычно бесплодно ходят от врача к врачу в поисках облегчения (АРА; 1994). Они часто эффектно и трагически описывают свои множественные симптомы. Большинство, кроме того, ощущают тревогу и депрессию (Fink, 1995; Hiller, Rief, & Fichter, 1995).

Соматизированное расстройство - соматоформное расстройство, которое характеризуется множеством повторяющихся физических недомоганий, не имеющих органической основы. Также называется синдромом или расстройством Брике.

Недомогания, вызванные соматизированным расстройством, обычно продолжаются намного дольше, чем симптомы, связанные с конверсионным расстройством, как правило, много лет (Kent,Tomasson, &Coryell, 1995). Характер симптомов может меняться с течением времени, но очень редко они исчезают без психотерапевтического лечения (Smith,Rost, &Kashner, 1995). Две трети людей с таким расстройством в Соединенных Штатах в каждом отдельно взятом году лечатся у специалистов по физическим или психическим заболеваниям (Reigeretal., 1993).

Болевое расстройство, связанное спсихологическими факторами

Если психологические факторы играют центральную роль в возникновении, силе или продолжительности боли, то пациент может получить диагноз: хроническое соматоформное болевое расстройство (болевое расстройство, связанное с психологическими факторами) (см. диагностическую таблицуDSM-IVв Приложении). Пациенты, страдающие конверсионным или соматизированным расстройствами, также могут испытывать боль, но в данном расстройстве боль является ключевым симптомом.

Хотя степень распространенности этого расстройства точно не определена, ясно, что такие болезни достаточно распространены и похоже, что у женщин они встречаются чаще, чем у мужчин. Расстройство может начаться в любом возрасте и продолжаться годами (АРА, 1994).

Хроническое соматоформное болевое расстройство - соматоформное расстройство, характеризующееся болью, центральную роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.

Часто оно развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе, Лаура, 36-летняя женщина, так рассказывала о своих симптомах, выходящих далеко за рамки обычных симптомов ее саркоидоза (туберкулезного заболевания).

<Психологические заметки. В некоторых культурах отцы часто чувствуют себя больными и остаются в постели в то время, когда рождается их ребенок. Некоторые из них даже могут проявлять симптомы, характерные для беременности, и чувствовать боль схваток (Kahn&Fawcett, 1993).>

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни для него создается особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, мимика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь кроме типичных для нее клинических проявлений всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например, при органических поражениях центральной нервной системы, эндогенных психических болезнях и нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, при острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями в биологических формах мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность.

Аутопсихогении. Такого рода беспокойства имеют, как правило, сложный характер и включают в себя индивидуальные опасения. Например: «Чем мне угрожает болезнь?» Надо сказать, что эти опасения всегда тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Например, в связи со сложившимся в обществе особым отношением к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно выступает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: СПИД, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опасений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе которой имеются дети, подверженные инфекционным болезням, сопровождается не только индивидуальными опасениями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание» внутри семьи, школы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не бывают, однако, односторонними. Если их рассматривать как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. Особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники соматической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники психических расстройств определяются рядом обстоятельств, и в частности особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние – состояние, имевшее место до начала болезни. Преморбидное состояние психики соматического больного определяет не только факт возникновения нервно-психических расстройств в клинике внутренних болезней, но и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно выделить три группы лиц:

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних органов может: а) усилить, усложнить течение психической болезни; б) спровоцировать новый приступ психической болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболевания.

2. Психопатические личности в разных фазах развития психопатии. В целом имеет место следующая закономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффективных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них соматическая болезнь сопровождается различными изменениями психики: а) клиническими явлениями декомпенсации самой психопатии; б) явлениями компенсации психопатических расстройств; в) формированием собственно соматогенных расстройств психики, в содержании которых преобладают радикалы изменений психики, типичные для клиники соответствующего варианта психопатии.

Без учета внутренней картины болезни невозможно ни одно лечение. Это то место, где сходится медицина и психология. Что же такое внутренняя картина болезни, почему ее важно учитывать и какой она бывает? Узнаете из этой статьи.

Восприятие человеком его болезни изучает направление в психологии – . Соматонозогнозия – восприятие больным своих проблем с телом (организмом).

При любом заболевании, особенно хроническом, человек постепенно начинает реагировать на него психически. Восприятие болезни у каждого человека разное, но у каждого больного формируется внутренняя картина болезни.

В чем ее суть? Человеку приходится пересматривать свои взаимоотношения с обществом и самим собой, заново адаптироваться. Внутренняя картина мира – психическое новообразование, позволяющее человеку решать задачи новых условий жизни.

Факторы формирования внутренней картины болезни

Формирование внутренней картины болезни зависит:

• от пола;
• возраста;
• самой личности;
• опыта болезни.

Пол

Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояние обездвиженности и ограниченности. Это объясняется и психофизиологическими особенностями пола (например, высокий болевой порог), и социальными стереотипами, ролями в обществе.

У женщин среди реакций на критическую ситуацию болезни чаще встречается склонность к истерии, депрессии, ипохондрии. У мужчин – страхи, связанные с сексуальной дисфункцией.

Если говорить о страхах, то женщины больше переживают за влияние болезни на семейную жизнь, а мужчины – на трудоспособность, служебно-профессиональную сферу.

Возраст

Существует объективная классификация значимости болезней по возрастам, но кроме нее важно учитывать и субъективное осознание значимости болезни. Противоречие между этими элементами чаще возникает в молодом и старческом возрасте.

Дети

Дети тяжелее психологически переносят любые медицинские манипуляции и саму обстановку больницы. Наверное, это даже не требует объяснений. Думаю, вы сами можете вспомнить, как реагировали на зубного, будучи ребенком.

Но что интересно: ребенок не может сам воспринимать болезнь, его картина формируется со слов взрослого. Самостоятельное отношение начинает формироваться только в подростковом возрасте.

Потому в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте важно взрослым вести себя адекватно. Полезно использовать себе на руку внушаемость и отвлекаемость детей.

Подростки

Подростки тяжелее переносят любые болезни, влияющие на внешний вид, делающие непривлекательным подростка в собственных глазах или в глазах сверстников.

Очевидно, что это могут быть незначительные с медицинской точки зрения болезни, например, аллергия. Но воспримется она куда тяжелее, чем язва.

Только в подростковом возрасте отмечается феномен дисморфомании (речь о психически здоровых людях), что предполагает реальное видение человеком у себя уродств: то нос не такой, то ноги короткие, то уши лопоухие, то слишком много жира, то тело непропорциональное. Собственно из дисморфомании и вытекают нездоровые похудения и пластические операции.

• Раньше считалось, что внешностью больше озабочены девушки, юношам же свойственно не находить недостатки в росте или половой активности.
• Однако я не думаю, что на сегодняшний день стоит делать такое разграничение – по-моему, любая из этих проблем свойственна каждому полу. Это подтверждается фактом прогрессирования анорексии или подражанию куклам (Кен) в кругах мальчиков.

Молодые люди (18-35 лет)

Для этой возрастной категории характерна переоценка своего здоровья и недооценка силы болезни, то есть человек не верит, что с ним может случиться что-то страшное, опасное для жизни. Однако если болезнь затрагивает интимную сферу или внешность, то ее значение резко возрастает, как и переживания по этому поводу.

Зрелый возраст (36-59 лет)

Люди этой категории тяжело реагируют на хронические и тяжелые, особенно приводящие к инвалидизации болезни. На каждом возрастном этапе отношение к болезни продиктовано потребностями возраста. На этом этапе, как правило, преобладают потребности в благополучии, независимости, благосостоянии, то есть разного рода самореализации.

К болезням, ограничивающим эти потребности, относятся:

• онкологические,
• венерические,
• психические,
• хронические.

Для некоторых людей сюда же относится аборт, геморрой и даже сердечные болезни (не дадут продвинуться по службе). Переживания связаны с мыслями о том, как эти болезни изменят статус и авторитет их носителя, если о болезни узнает их окружение.

Предстарческий возраста (60-74 года)

Для этого возраста характерно депрессивное и ипохондрическое реагирование на болезнь. Все переживания связаны со страхом смерти.

Старческий возраст (от 75 лет)

Наблюдается противоречивое сочетание преувеличения значимости болезни и недооценки, связанной с интеллектуальной возрастной слабостью или эйфорией, вызванной низким кровообращением.

Личность

Говоря о влиянии самой личности на восприятие болезни, я подразумеваю значение внутренней системы ценностей, мотивов, установок, потребностей и интересов. Влияние оказывает весь :

• принципы,
• религиозные убеждения,
• мировоззрение.

Например, из-за суеверий человек может списывать болезнь на порчу, сглаз, а потом находить виноватых.

Образование и личная культура – еще один важный элемент. Сюда же относится медицинская грамотность человека. Притом если человек совершенно не разбирается в медицине, то он может недооценивать значимость болезни. А если имеет большой багаж знаний, то может как преуменьшать значимость болезни, так и преувеличивать.

Опыт болезни

Речь идет о том, приходилось ли уже человеку сталкиваться с болезнью и лечением. Если имеется положительный опыт, то к лечению каждого заболевания пациент будет подходить оптимистично. Если имеется негативный опыт – пессимистично. Немалое значение играет и характер взаимоотношений с медперсоналом в предшествующей истории.

Этапы формирования внутренней картины болезни

Внутренняя картина болезни формируется в три этапа.

Сенсологический

Характеризуется ощущением общего дискомфорта, постепенно конкретизированного и локализованного.

• Самый популярный симптом – боль, которая требует большого эмоционального реагирования.
• Самые популярные реакции: страх, депрессия, недооценка (обесценивание) боли.

Оценочный

На этом этапе происходит оценка и осмысление человеком выявленных им же симптомов. Оценивается симптом с позиции медицины, общественно-социальной и профессиональной сферы, этических и эстетических влияний и в последнюю очередь с позиции интимных отношений. То есть человек оценивает свое состояние и сам выносит себе диагноз (не всегда медицинский). Да, и «гуглит» тоже на этом этапе.

Отношение к болезни

Собственно само становление внутренней картины, переоценка смыслов. Выстроенный образ болезни занимает определенное место в психической деятельности человека. Отношение может быть:

• пассивно-страдательным (нет мотивации на излечение);
• активно-положительным (уход в болезнь);
• спокойно-выжидательным (в основном продиктовано аутопрогнозом);
• активное противодействие болезни.

Трансформация и стадии внутренней картины

Внутренняя картина – не устойчивое новообразование. Она может меняться в связи с изменениями течения болезни, ее стадий и характера течения.

Можно выделить 3 стадии болезни и соответственно 3 стадии переживаний:

1. Начальная стадия, сопровождаемая отрицательными эмоциями. На этом этапе важно закладывать базовые представления у пациента о преодолении болезни.
2. Максимальная выраженность симптомов и переживаний. Вместе с этим активно идет адаптация пациента, вырабатываются новые навыки, стереотипы.
3. Выздоровление или смерть. С выздоровлением все понятно. Куда сложнее протекает принятие идеи смерти. Сначала человек включает все защитные механизмы и не верит в такой исход, потом принимает и протестует (асоциальное поведение, аффективные вспышки), затем следует торг и депрессия (саморазрушение) и в конце – смирение.

Таким образом, внутренняя картина мира подсказывает врачу, как вести себя с конкретным пациентом. Однако в то же время патологическая картина мира может мешать адекватной коррекции.

«Mens sana in corpore sano» (в здоровом теле здоровый дух) – гласит античная поговорка. Но величайший мастер парадокса Бернард Шоу утверждает обратное: «”В здоровом теле здоровый дух” – бессмысленное изречение. Здоровое тело есть продукт здорового духа». Утверждения эти противоположны, но не противоречивы. Они оба верны, они отражают две стороны одного и того же – единство тела и духа.

Первое из этих утверждений кажется более очевидным. Влияние тела на психику всем хорошо известно. Вероятно, каждый даже на своем личном опыте знает, как трудно сохранить «бодрый дух», когда болят зубы. К отчетливым изменениям характера могут приводить длительно протекающие хронические заболевания внутренних органов (недаром говорят о «желчном характере»).

Но верно и то, что пишет Бернард Шоу: «Здоровое тело есть продукт здорового духа». И это было замечено уже много веков назад. Со времен средневековья сохранился стихотворный «Салернский регламент здоровья», выдержавший затем очень много печатных изданий и переведенный на ряд языков. Его вводные стихи гласят: «Салернская школа стремится этими строками сообщить здоровье английскому королю и указать на необходимость держать голову свободной от заботы, а сердце – от сокрушения; не пить много вина, ужинать легко, вставать рано, после еды не сидеть долго, пользоваться только тремя врачами: первым врачом – покоем, вторым врачом – весельем и третьим врачом – диетой». Итак, не сокрушаться и быть веселым – одна из основных рекомендаций для сохранения здоровья…

В XIX веке открытие микробов как причины заразных болезней и развитие патологической анатомии на какое-то время уменьшили уважение врачей к подобным советам.

И все же врачи замечали, что иногда первые признаки болезни относятся ко времени серьезных жизненных неудач и тяжелых переживаний; что у больного, утратившего веру в выздоровление и интерес к жизни, течение болезни нередко принимает катастрофический характер; что обрадовать, ободрить больного, вселить в него уверенность в выздоровление иногда бывает полезнее, чем дать ему лекарство. Вольтер говорил, что «надежда выздороветь – половина выздоровления».

Замечательный русский клиницист начала XIX века М.Я. Мудров говорил: «При повальном заболевании солдат следует не допускать больных до “страха”, ибо неприятное чувство располагает тело к принятию заразы».

В рассказе О. Тенри «Последний лист» девушка, больная пневмонией и утратившая волю к жизни, решила, что умрет, когда упадет последний лист с плюща за окном. Ветер срывает лист за листом, и состояние девушки становится все хуже и хуже. «Я устала ждать. Я устала думать», – говорит она. «Когда мой пациент начинает считать кареты в своей похоронной процессии, я скидываю пятьдесят процентов с целебной силы лекарств», – замечает лечащий ее врач. Спасает больную девушку художник, нарисовавший на стене перед ее окном лист, который не могли сорвать порывы осеннего ветра.

Ученые специально исследовали влияние психики на внутренние органы. Оказалось, что в состоянии гипноза можно изменять количество и химический состав желудочного сока, внушая человеку, что он ест бульон, хлеб или молоко. При рентгеновском исследовании желудка видели, как под влиянием внушения возникает резко выраженная картина спастических явлений желудка и кишок, картина атонии и опущения желудка. Удавалось наблюдать, как опущенный желудок под влиянием внушения становится на нормальное место. Когда исследуемому внушали, что он ест невкусную, противную пищу, желудок на рентгеновском экране принимал форму вялого мешка без всяких перистальтических движений. Когда же внушали представление о вкусной, любимой пище, желудок резко сокращался и живо перистальтировал. Если человеку внушали, что он выпил много воды (при этом ему давали пустой стакан), то это приводило к увеличению количества выделяемой мочи и таким изменениям состава крови, какие наступают обычно после обильного питья.

Широко известно влияние эмоций на состояние кровеносных сосудов и кровяное давление. При страхе кровяное давление повышается, а под влиянием огорчений и психической депрессии повышение давления может стать стойким. И наоборот, благоприятные влияния на психику способствуют снижению кровяного давления.

Крупный терапевт-клиницист Р.А. Лурия наблюдал ряд случаев желтухи, возникшей под влиянием психической травмы. Он объясняет возникновение в таких случаях желтухи тем, что нарушается иннервация сфинктеров (мышечных жомов), регулирующих желчевыделение.

Р.А. Лурия различает внешнюю и внутреннюю картины болезни. Внешняя картина болезни – это все то, что врачу удается получить доступными ему методами исследования, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать. Внутренняя картина болезни – все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, его представления о своей болезни и о ее причинах – весь внутренний мир больного.

В общем течении болезни ее внутренняя картина занимает очень большое, иногда доминирующее место. Порой бывает гораздо легче ликвидировать реального микроба в организме больного, чем выселить воображаемого микроба из его психики. В таких случаях воздействие на психику больного, психотерапия, может оказаться важнейшим методом лечения.

Известны и такие случаи, когда только психотерапия в состоянии гипноза освобождает больного от «внушенного» недуга и возвращает ему трудоспособность. Иногда же причиной болезни (или ее обострения) может быть неосторожно сказанное кем-то и неверно понятое человеком слово.

Всякая болезнь – сложный процесс, захватывающий многие системы организма. Деятельность различных органов в борьбе с болезнью координирует нервная система. Ее влияние на течение болезни подтверждается многими наблюдениями и исследованиями.

А.Д. Сперанский считал, что заболевание возникает в месте встречи болезнетворного начала с чувствительным к этому началу нервным окончанием. Место воздействия яда предопределяет развертывание, а порой и судьбу процесса. Исследования, проведенные в лаборатории А.Д. Сперанского, подтверждают его предположения. Оказалось, например, что смертельная доза стрептококка различна в зависимости от того, в какую вену кролика вводится культура этого микроба: яд неодинаково действует на различные нервные окончания.

Опыты показали, что если до заражения животного туберкулезом подействовать висмутом на нервные окончания, находящиеся в грудной полости, то туберкулезный процесс протекает значительно доброкачественнее. С помощью подобных методов А.Д. Сперанскому удавалось улучшать состояние больных при некоторых заболеваниях: инфекция продолжала гнездиться в их организме, но измененная нервная система пациента становилась нечувствительной к ней.

В исследовании М.К. Петровой у собак при длительном перенапряжении нервной системы часто возникали различные дистрофические болезни (экземы, хронические, язвы, фурункулез), причем появлению этих заболеваний всегда предшествовали нервные срывы. При отсутствии такого перенапряжения дистрофические процессы возникали у собак значительно реже. У некоторых собак нервное перенапряжение приводило к возникновению доброкачественных и злокачественных опухолей.

Весьма показательны опыты А.И. Долина. Собаке под кожу вводили морфий, всегда сопровождая эту процедуру бульканьем воды. После многократного повторения этой процедуры у собаки образовался условный рефлекс: введение воды (вместо морфия), сопровождаемое бульканьем, вызывало у нее картину отравления морфием. Затем стали часто повторять введение воды, сопровождавшееся бульканьем и звонком. В этом случае картина отравления не наступала: звонок стал дифференцировочным раздражителем, он тормозил реакцию отравления (наступавшую при отсутствии звонка). Подготовленной таким образом собаке однажды ввели морфий, сопровождая введение бульканьем и звонком. Результат был поразительным: отравления не возникло! Действующее через нервную систему торможение симптомов отравления (звонок) оказалось более сильным, чем действие сильного яда – морфия.

Пользуясь аналогичным методом (методом условных рефлексов), удалось получить условно-рефлекторный лейкоцитоз – очень важный механизм борьбы с инфекцией.

Высшая функция нервной системы – психическая деятельность – тоже сильно влияет на течение болезненных процессов. Влияние это может быть как положительным, так и отрицательным.

Если в состоянии гипноза прикоснуться к коже и внушить, что прикоснулись раскаленным железом, то через некоторое время на этом месте возникает волдырь, как при ожоге. Организм реагирует так, как будто ожог действительно имел место.

Вера в то или иное лечебное средство часто значительно улучшает действие этого средства. Этим, в частности, объясняются случаи «чудесных» исцелений на мощах святых, случаи исцелений у знахарей, у «заговаривающих» болезни бабок.

У офицеров побеждающей армии раны заживают быстрее, чем в армии, терпящей поражение. Это объясняется, конечно, не только лучшим уходом, но и лучшим моральным состоянием раненых.

Воздействие на психику – мощный фактор. Однако в неумелых руках он может оказать и вредное действие. Как уже упоминалось, неудачно сказанное врачом слово может вселить в пациента ненужную тревогу; у него даже могут появиться признаки предполагаемой болезни. Внушенные болезни не такое уж редкое явление. Известны даже случаи внушенной беременности, где были налицо все внешние признаки беременности и на девятом месяце наступали родовые схватки.

Влияние психики накладывает свой отпечаток на течение болезни у человека. Врач не может ограничиваться рамками биологии. Психологические и социальные факторы болезни всегда должны быть в поле его внимания.

Психические процессы влияют па работу внутренних органов и на течение болезненных процессов в них. И наоборот – болезненные процессы в различных органах влияют на психику. Одним из сильных факторов такого влияния является чувство боли. Болевые сигналы занимают особое место среди сигналов, которые мозг получает от различных органов и использует для управления. Они могут приходить почти от любой части тела и несут мало информации о физических свойствах раздражителя. И откуда бы они ни пришли, они всегда неприятны.

Зачем же они? Есть ли организму польза от того, что существует чувство боли? На первый взгляд даже сам вопрос кажется странным. В самом деле, боль доставляет нам столько страданий. Может показаться, что человек стал бы счастливее, если бы потерял способность ощущать боль…

Если вы захотите поискать таких «счастливцев», то найдете их в неврологических клиниках. У этих людей болезнь сирингомиэлия разрушила в спинном мозге нервные пути, по которым в головной мозг идут сигналы о боли. У больного на определенном участке тела теряется болевая чувствительность, в то время как тактильная чувствительность – способность ощущать прикосновение – сохранена. Одним из симптомов сирингомиэлии являются рубцы от ожогов, возникновение которых не вызвало чувства боли и потому не было своевременно замечено больным. В ожоговом отделении хирургической клиники бросается в глаза большое число больных, получивших ожоги в состоянии алкогольного опьянения, когда чувствительность к боли понижена.

Таким образом, способность ощущать боль полезна. Она предохраняет организм, заставляет его принять меры защиты, как только начнется повреждающее воздействие.

Боль – сигнал угрозы благополучию организма. Она ценнейшее приобретение живых организмов в процессе эволюции. Если бы какой-нибудь вид животных оказался лишенным способности воспринимать боль, то он был бы обречен на вымирание.

Боль очень неприятное чувство. И это полезно. Ведь боль требует незамедлительной реакции организма. Не случайно люди выбрали в качестве сигнала пожарной опасности тревожный и заглушающий другие звуки вой сирены, а не какой-нибудь приятный, мелодичный звук.

Но боль полезна лишь до поры до времени. Она становится вредной, когда, уже выполнив роль сигнала опасности, она продолжает «звучать» в организме, дезорганизуя его работу. Дезорганизующее влияние длительной боли очень велико. Она может вызвать сердцебиение, сужение кровеносных сосудов, нарушения функций нервной системы, пищеварения, дыхания. При боли может измениться содержание различных веществ в крови, повышается свертываемость крови, боль может вызвать анурию – задержку выделения мочи.

Затянувшаяся боль отрицательно влияет и на психику человека. Каждый знает, как трудно сосредоточиться на чем-либо во время боли. Боль может вызвать чувство страха. В некоторых случаях (например, при болях в сердце, вызванных спазмом кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу) страх и тревога могут становиться чрезвычайно сильными. Очень сильная боль может вызвать болевой шок – резкое снижение кровяного давления, потерю сознания. Она может даже привести к смертельному исходу.

Значит, надо уметь управлять болью, уметь снимать ее, когда она не несет полезной для организма службы сигнала тревоги. Без умения управлять болью была бы невозможна современная хирургия. Для устранения болезненного очага (например, опухоли) хирургу приходится нарушать целостность живой ткани. А во всей истории живых существ, предшествующей появлению цивилизованного человека, повреждение живой ткани являлось сигналом опасности. Поэтому в процессе эволюции и выработался болевой сигнал в ответ на такое повреждение. В условиях же современной хирургии операционная ‘рана не несет опасности, и боль от нее лишь вредна организму.

Изучение боли имеет свою историю, своих героев.

Одним из пионеров в изучении боли был в прошлом веке английский невропатолог Хэд. Необходимые для изучения боли эксперименты не могут быть безболезненными, и поэтому Хэд решил проводить их на самом себе. Так, по его просьбе один из коллег сделал ему операцию – перерезал ветвь лучевого нерва у основания большого пальца. Эта операция позволила Хэду изучить, как восстанавливается чувствительность в пальце по мере регенерации (восстановления) поврежденного нерва. Изучение заняло пять лет. В результате Хэд установил, что чувствительность восстанавливается в два этапа – сначала болевая, потом тактильная. Волокна, проводящие чувство боли, восстанавливаются быстрее, чем волокна тактильной чувствительности.

Представление о том, что болевая чувствительность – это особый вид чувствительности, подтвердилось и в наблюдениях других ученых. При исследовании кожи под микроскопом было обнаружено несколько типов рецепторов – образований на концах нервных волокон, воспринимающих различные раздражения. Наряду с рецепторами холода, тепла, прикосновения, давления были обнаружены и свободные нервные окончания, которые воспринимают раздражения, вызывающие боль.

Сигналы о боли идут в мозг по своим путям, отдельным от путей тактильной чувствительности. Чтобы человек почувствовал боль, нервные импульсы, идущие по проводникам болевой чувствительности, должны прийти в соответствующие центры головного мозга. Если эти пути нарушены (как это бывает при сирингомиэлии), болевого ощущения не наступает, хотя раздраженные болевые рецепторы посылают соответствующие импульсы.

Болевые ощущения играют большую роль в диагностике многих заболеваний. Недаром первым вопросом врача часто бывает вопрос: «Где у вас болит?» Болевые сигналы могут идти в мозг не только от кожи, но и от внутренних органов, в которых имеются свои рецепторы (их называют интерорецепторами). Возбуждение интерорецепторов возникает под влиянием изменений состояния внутренних органов или состава внутренней среды организма. Импульсы от внутренних органов поступают в те же участки спинного мозга, в которые поступают импульсы от определенных участков кожи. Поэтому при заболеваниях внутренних органов болезненность может локализоваться в определенных участках поверхности тела. Тот факт, что определенным внутренним органам соответствуют (в этом отношении) определенные зоны кожной поверхности, имеет большое значение для диагностики. Известно ведь, что сердечные больные часто обращаются к врачу с жалобой на боли в левом плече.

Мы уже говорили, что если пути болевой чувствительности где-либо нарушены и не пропускают импульсов в мозг, то повреждающие воздействия на соответствующий участок тела не будут вызывать болевых ощущений. Но бывает и иначе. Проводник боли может быть раздражен не у своего начала, а на каком-либо другом участке. От места раздражения в нервные центры идут импульсы. А приход импульсов в эти центры воспринимается как боль в том органе, где начинаются соответствующие (идущие в этот центр) нервные волокна. И человек локализует боль не там, где действительно находится очаг раздражения, а там, где расположены рецепторы, на пути от которых возникло раздражение.

Типичный пример этого явления – так называемые фантомные боли (от французского fantome – призрак), т.е. боли в отсутствующем органе. Например, после ампутации ноги рубец в культе начинает раздражать обрезанный нерв, волокна которого несли чувствительность от ампутированного органа. Приходящие в мозг сигналы воспринимаются как боль в стопе, которая ампутирована.

Болевые сигналы, пришедшие в центральную нервную систему, воспринимаются не изолированно, а во взаимодействии с сигналами других видов чувствительности. Обострение болевых ощущений после операций, связанных с перерезкой нервных стволов, в период, когда еще не восстановилась тактильная чувствительность, Л.А. Орбели объяснял именно тем, что нормально тактильная чувствительность ослабляет болевую.

Взаимодействие болевой чувствительности с тактильной проявляется и в способности точно локализовать место болевого раздражения. Орбели очень остроумно исследовал это в опытах на кошке. Если здоровой кошке надеть на хвост зажим, то она изгибает голову и хвост так, чтобы достать зубами зажим, и сбрасывает его. Такой же опыт Л.А. Орбели и М.А. Панкратов провели на кошке, у которой задние столбы спинного мозга, по которым передаются в головной мозг сигналы тактильной чувствительности, были перерезаны, боковые же столбы, по которым передаются сигналы болевой чувствительности, были сохранены. Если такой кошке надеть зажим на хвост или заднюю лапу, то ее реакция на боль проявляется более бурно, чем до операции, – кошка царапается, визжит. Но ее попытки снять зубами зажим остаются безрезультатными: кошка, лишенная тактильной чувствительности, не может локализовать место болевого раздражения.

Локализация болевого раздражения возможна только при условии, что одновременно с болевыми рецепторами возбуждаются и тактильные рецепторы. Боли, возникающие при раздражении внутренних органов без сопутствующего тактильного раздражения, часто воспринимаются как разлитые, не строго локализованные.

Взаимодействие болевой чувствительности с другими видами чувствительности отчетливо проявляется и при каузалгии – мучительных болях жгучего характера, возникающих иногда после повреждения нервов. Длительное раздражение поврежденного нерва приводит к тому, что в нервной системе возникает стойкий очаг возбуждения, которое воспринимается как боль. Свет, звук, запах, вкусовое раздражение резко усиливают боль. Эти раздражения как бы суммируются со стойким болевым раздражением.

Мы уже говорили о том, что боль может влиять на различные процессы, протекающие в организме, в том числе и на психическое состояние человека. Но и психические процессы могут влиять на чувство боли. В состоянии страха, тревоги ощущение боли может возникать под влиянием таких раздражителей, которые обычно боли не вызывают. Увлеченность каким-нибудь делом может ослабить или даже на время устранить чувство боли. При засыпании слабые сигналы от внутренних органов могут доходить до сознания. Поэтому иногда в начальной стадии заболевания какого-либо органа первым симптомом, который замечает больной, является сон о болезни этого органа.

В состоянии гипноза человеку можно внушить отсутствие боли, в то время как на кожу наносятся болевые раздражения (уколы, ожоги). Человек, которому в гипнозе внушили аналгезию (безболезненность) определенного участка кожи, перестает чувствовать боль. Об этом можно судить по тому, что он никак не реагирует на укол (при уколе других участков кожи он отдергивает руку). Однако в момент болевого раздражения «нечувствительного» участка кожи биотоки мозга отчетливо изменяются. Значит, сигналы от рецепторов этого участка продолжают поступать в мозг.

Объяснить изменение биотоков мозга при отсутствии субъективного ощущения боли можно исходя из современного представления о путях сигналов от рецепторов к коре головного мозга. Как упоминалось в очерке «О мозге», сигналы от различных рецепторов направляются к различным участкам коры головного мозга: от зрительных рецепторов – к затылочным долям, от слуховых – к височным, от кожных рецепторов – к теменным. Поступление сигналов в эти зоны коры и вызывает соответствующее ощущение. Но, кроме того, от каждого специфического пути отходят ответвления к сетевидной, или ретикулярной, формации – скоплению нервных клеток, расположенному в продолговатом и среднем мозге. От сетевидной же формации сигналы поступают во все области коры (от каких бы рецепторов – зрительных, слуховых или кожных – эти сигналы ни начали свой путь). Приход в кору мозга сигналов по этому неспецифическому пути и вызывает изменение биотоков мозга – депрессию альфа-ритма.

Таким образом, если чувствительный путь блокирован ниже (т.е. ближе к рецепторам), чем место ответвления к сетевидной формации, то раздражение рецепторов не вызовет ни ощущения, ни депрессии альфа-ритма. Если же блокирована центральная часть специфического пути, выше места ответвления к ретикулярной формации, то ощущения не возникает, но депрессия альфа-ритма наступает (так как неспецифический путь сохранен). Опыты с болевым раздражением в состоянии гипноза показывают, что при гипнотическом внушении безболезненности блокируется центральный участок специфического пути.

Современная медицина располагает большим арсеналом эффективных средств борьбы с болью. Разработаны надежные методы местного обезболивания и общего наркоза. Анестезиология настолько развилась, что выделилась из хирургии в самостоятельную специальность. Но чтобы успешно пользоваться болеутоляющими средствами (прекращающими или ослабляющими болевые ощущения) и обезболивающими (предупреждающими болевые ощущения), необходимо хорошо знать природу боли: знать, от чего она происходит в каждом случае, когда она наш враг, а когда друг.

Боль вызывает не только «внутренние» изменения в организме – сердцебиение, сужение кровеносных сосудов и т.п., она вызывает и «внешние» изменения – в движениях, в мимике, в тембре голоса, в крике. Эти внешние выражения боли есть и у человека и у животных. И они выполняют важную роль – информируют других особей этого вида, что одной из них грозит опасность, что надо ему помочь, что надо самому принять меры против грозящей опасности.

Внешние выражения боли адресованы окружающим, в них надежда на помощь от грозящей опасности. А в надежде – и капелька облегчения. Боль менее мучительна’, если рядом друзья, готовые помочь. Именно об этом стихи, которыми хочется закончить очерк:

Когда человеку больно И он закричит от боли и кто-то его услышит И руку сожмет в кулак, Легче тогда человеку, Легче бороться с болью, Легче – ведь кто-то рядом Жизнь устроена так…

Фейгенберг И.М. МОЗГ ПСИХИКА ЗДОРОВЬЕ АКАДЕМИЯ НАУК СССР
Серия «Проблемы современной науки и научно-технического прогресса».Консультирование по поводу сложностей взаимоотношений с детьми

45. Психологические исследования в клинике соматических заболеваний. «Внутренняя картина болезни» - ее уровни, факторы формирования и типы индивидуально-личностного реагирования на болезнь.

Внутренняя картина болезни

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каж­дым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния боль­ного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выраже­ние: «В здоровом теле - здоровый дух». Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о «внутренней кар­тине здоровья» и ее влиянии на психическую сферу человека (Ни­колаева В.В., 1987).

Широкое признание получило позитивное определение здоро­вья, данное ВОЗ: «состояние полного физического, душевного и со­циального благополучия, а не только отсутствие болезней и физи­ческих дефектов» (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и со­циального. И в настоящее время здоровье трактуется как способ­ность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливать­ся, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезня­ми), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).

Считается, что определить степень физического здоровья че­ловека достаточно просто - здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствую­щие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии пси­хического и социального благополучия человека. В частности, одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о со­ответствии биологического и психологического возрастов чело­века. Думается, что психолог и врач, которые работают с показа­телями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкрет­ный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста - чувствования, действия, самоотношения - является тем конкретным материа­лом, который определяет содержание внутренней картины здо­ровья

Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным слу­чаем первой. Переживание чувства здоровья связа­но не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состоя­ния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуще­ствлять общественную и прежде всего трудовую деятельность. Внутренняя картина здоровья - составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, со­провождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.

При оценке психологии здоровья важно различать понятия "со­стояние здоровья" и «самочувствие». Состояние здоровья - истин­ное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Са­мочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей, а также в силу своеобразия структуры личности - нестабильности само­оценки, «Я-образа» в целом и физического «Я», зависимости соб­ственной самооценки от оценок других людей.

1 -я группа - совершенно здоровые, жалоб нет;

2-я группа - легкие функциональные нарушения, эпизоди­ческие жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микро­социальных факторов;

3-я группа -лица с доклиническими состояниями и клинически­ми формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);

4-я группа - клинические формы заболевания в стадии субком­пенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.

Критерии психического здоровья основываются на понятиях «адаптация», «социализация» и «индивидуализация».

Понятие «адаптация» включает способность человека осоз­нанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои пси­хические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, же­ланиями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него гео­социальных условиях.

Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека.

Первый критерий связан со способностью че­ловека реагировать на другого человека как на равного себе («дру­гой такой же живой, как и Я»).

Второй критерий определен как реак­ция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им.

Третий критерий - как человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Существует для каждого человека необходимая мера одино­чества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества - это своеобразная соотнесенность не­обходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.

Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать ста­новление отношения человека к самому себе. Человек сам созда­ет в психической жизни свои качества, он осознает свою собствен­ную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивиду­альность в себе и других - один из важнейших параметров психи­ческого здоровья.

Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от соци­альной ситуации его развития, идеалов нормативного человека дан­ного общества в данный конкретный момент. Однако можно заметить и недостаточность этих критериев для полного описания внут­ренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).

Существенной особенностью рефлексивных переживаний яв­ляется то, что они возникают помимо воли и индивидуальных уси­лий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно - в религиозности, в чув­ствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, ра­дости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как транс­цендентального целостного представления о жизни.

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как наруше­ние психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической бо­лезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, од­нако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику. Связано с непос­редственным воздействием на центральную нервную систему со­матических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксика­ция) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интен­сивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кис­лородная недостаточность, непосредственно воздействуя на голов­ной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь

комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином «соматогения». По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинация­ми) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систе­му наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних бо­лезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности насам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и кортико-висцеральной теории (Быков К.М., Курцин И.Т).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания ко­торого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С.С. Кор­сакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким обра­зом участвует в построении внутренней картины болезни:

Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболева­ния. Степень участия биологического фактора в становлении внут­ренней картины болезни определяется тяжестью клинических прояв­лений, астенией и болевыми ощущениями.

Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологи­ческую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разно­родных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врача­ми, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на соб­ственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

В механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы «замкну­того круга». Нарушения, первоначально возникающие в сомати­ческой (равно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по «замкнутому кругу» развертыва­ется целостная картина болезни. Особенно велика роль «замкнуто­го круга» в патогенезе психосоматических болезней и маскирован­ной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболева­ния используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни - в понимании известного тера­певта Лурия Р.А. (1944-1977) не соответствует обычному понима­нию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической карти­ны болезни, по Гольдштейну, находятся в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевалев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - об­щий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощу­щения, представления, психогенные реакции и другие психические об­разования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответ­ствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней пере­живаний и вытекающих из Такого отношения намерений и действий.